Ictus (Ictus cerebrale)

L’ictus è un danno cerebrale causato dall’ostruzione o dalla rottura di un’arteria cerebrale. Il termine ictus viene dal latino e letteralmente significa “colpo” (“colpo apoplettico” è un altro modo per chiamare l’ictus). Secondo alcune linee guida si parla di ictus quando l’evento a carico dell’arteria cerebrale causa un deficit neurologico che dura più di 24 ore o porta alla morte del paziente, secondo altre più recenti si parla di ictus anche con sintomi di durata inferiore a 24 ore se gli esami strumentali mostrano chiaramente la presenza di una lesione cerebrale.

Il sangue arriva al cervello tramite due coppie di arterie, le arterie carotidi interne e le arterie vertebrali. Queste arterie sono interconnesse a formare il poligono di Willis che garantisce un’equa distribuzione del sangue a tutto l’encefalo.

Le carotidi interne si ramificano a formare il circolo cerebrale anteriore (che comprende l’arteria cerebrale media, la più grande arteria che irrora il cervello), mentre la ramificazione delle arterie cerebrali dà origine al circolo cerebrale posteriore. I piccoli vasi che penetrano in profondità nel cervello non sono in comunicazione con altri vasi (si parla di rami terminali), perciò se avviene una lesione a questo livello il tessuto nervoso resta senza sangue e quindi senza ossigeno e nutrienti e muore. La porzione di tessuto più colpita dall’ischemia, detta “core ischemico”, è circondata da una porzione, detta “penombra ischemica”, sofferente, ma ancora recuperabile.

Esistono due tipologie di ictus:

• ictus ischemico, o ischemia cerebrale o infarto cerebrale, la forma più frequente (85% dei casi); è causato dall’occlusione di un’arteria cerebrale. L’occlusione è spesso legata al processo di arteriosclerosi, in particolare a carico delle carotidi, favorito dall’ipertensione arteriosa;
• ictus emorragico, o emorragia cerebrale, la forma più grave, nella metà dei casi provoca il decesso del paziente, è causata dalla rottura di un’arteria cerebrale provocata dall’ipertensione arteriosa, da malformazioni vascolari o dalla rottura di un aneurisma.

Con attacco ischemico transitorio (TIA, dall’inglese transient ischemic attack) si indica un disturbo della funzione cerebrale che ha le stesse cause e gli stessi sintomi dell’ictus ma di breve durata e senza conseguenze permanenti. Un TIA è considerato un campanello di allarme perché potrebbe essere seguito da un ictus vero e proprio.

I fattori di rischio includono:

• età, l’ictus colpisce con maggior frequenza le persone anziane;
• sesso, è più comune nel sesso maschile;
• familiarità, sono maggiormente a rischio coloro che hanno avuto casi di ictus in famiglia;
• ipertensione arteriosa;
• diabete mellito;
• problemi cardiaci (es. fibrillazione atriale, un precedente infarto miocardico acuto);
• elevati livelli di grassi nel sangue;
• scarsa attività fisica;
• fumo;
• abuso di alcol;
• uso di droghe.

Nei paesi sviluppati l’ictus è la terza causa di morte. In molti casi lascia delle conseguenze permanenti ed è una delle principali cause di disabilità acquisita. I danni dipendono in gran parte dalla localizzazione della lesione e dalla sua estensione.

I sintomi dipendono dall’area del cervello interessata dall’interruzione del flusso sanguigno. I pazienti possono manifestare deficit motori a livello di un braccio e/o di una gamba (se è impossibile muoverli si parla di paralisi, se li si muove con difficoltà si parla di paresi), disturbi del linguaggio, bocca storta, disturbi della vista e problemi di equilibrio. I sintomi dell’emorragia cerebrale includono mal di testa molto intenso, nausea e vomito.

La diagnosi di ictus si basa sul riconoscimento dei sintomi ed è confermata mediante tomografia computerizzata -TC, angio TAC o risonanza magnetica – RM. Gli esami strumentali consentono di valutare la localizzazione e l’estensione della lesione.

È essenziale intervenire il più rapidamente possibile: il paziente non dovrebbe mai arrivare in ospedale più di 3-4 ore dopo la comparsa dei sintomi perché oltre questo limite le possibilità di intervenire con successo diminuiscono drasticamente. Nel caso dei pazienti che si svegliano con i sintomi di un ictus si fa riferimento al cosiddetto esordio teorico dei sintomi, ossia l’orario in cui il paziente è stato visto o sentito per l’ultima volta in salute. Le Stroke Unit sono centri di ricoveri specializzati nella gestione dei pazienti con ictus.

L’ictus ischemico viene trattato mediante:

• trombolisi intravenosa, consiste nella somministrazione di agenti trombolitici, analoghi dell’attivatore del plasminogeno tissutale (alteplase e tenecteplase), che sciolgono il trombo che ha ostruito il vaso;
• trombectomia meccanica, consiste nella rimozione meccanica, effettuata per via endovascolare, del trombo che ha ostruito il vaso.

L’ictus emorragico viene trattato mediante:

• terapie farmacologiche, si usano farmaci per ridurre l’ipertensione arteriosa e la pressione intracranica causata dall’ematoma;
• intervento chirurgico per rimuovere l’ematoma cerebrale e riparare eventuali aneurismi o malformazioni vascolari.

Una volta superata la fase acuta il paziente avrà bisogno di un lungo periodo di riabilitazione per fare fronte ai deficit neurologici causati dall’ictus. Dopo il trattamento acuto è anche importante intervenire per prevenire un altro ictus; a seconda del caso potrebbero essere utili una terapia antipertensiva, una terapia con statine per ridurre l’ipercolesterolemia, una terapia antiaggregante o anticoagulante, la rivascolarizzazione delle carotidi (nei pazienti con stenosi carotidea).

Fonti

• Hankey GJ. Stroke. 2017;389(10069):641-654. doi:10.1016/S0140-6736(16)30962-X
• Campbell BCV, De Silva DA, et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):70. doi:10.1038/s41572-019-0118-8
• An SJ, Ki TJ, et al. Epidemiology, risk factors, and clinical features of intracerebral hemorrhage: an update. J Stroke. 2017;19(1):3-10. doi:10.5853/jos.2016.00864
• Società Italiana di Neurologia (Sin) – Ictus