Mieloma multiplo (MM)

Le cellule che danno origine al mieloma, le plasmacellule, si trovano nel midollo osseo, una sostanza gelatinosa contenuta nella parte spugnosa delle ossa piatte e delle estremità delle ossa lunghe. Fanno parte dei globuli bianchi di origine linfoide e sono le uniche cellule in grado di produrre gli anticorpi. L’accumulo di mutazioni nel DNA della plasmacellula fa sì che essa proliferi in maniera incontrollata, generando una popolazione di cellule maligne, un clone mielomatoso. Dato che ogni plasmacellula produce anticorpi specifici contro un solo antigene, tutte le cellule del mieloma producono un solo tipo di anticorpo, detto componente monoclonale (CM).

Quasi sempre il mieloma è preceduto da una condizione chiamata gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS, dall’inglese Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance), in cui vengono prodotte quantità elevate di un anticorpo monoclonale. Circa il 5% delle persone con più di 70 anni soffre di MGUS, ma spesso non lo sa perché questa condizione non dà sintomi e viene scoperta nel corso di analisi effettuate per altri motivi. I pazienti con MGUS non devono sottoporsi a nessuna cura, ma effettuare controlli periodici per accertare l’eventuale evoluzione verso mieloma vero e proprio.

Secondo le stime più recenti, ogni anno in Italia si ammalano di mieloma multiplo circa 3.000 uomini e 2.700 donne. Circa 4 casi su 10 riguardano persone con più di 70 anni, mentre è assai raro che questa neoplasia plasmacellulare colpisca prima dei 40 anni.

Il mieloma può presentarsi sia in forma asintomatica sia in forma sintomatica. Il sintomo più frequente è il dolore alle ossa. L’Associazione Italiana contro Leucemie Linfomi e Mieloma ha realizzato un opuscolo informativo dedicato a questo aspetto della malattia che ha una forte incidenza sulla qualità della vita dei pazienti. Le ossa sono più fragili e soggette a fratture in quanto le cellule mielomatose producono sostanze che interferiscono con il rimodellamento del tessuto osseo. L’azione delle cellule tumorali sulle ossa provoca anche un rilascio di calcio che si accumula nel sangue; l’ipercalcemia può dare sintomi neurologici quali debolezza e confusione mentale.

Quando è molto elevata, la proliferazione delle cellule tumorali ostacola quella delle cellule del sangue sane. Il paziente può andare incontro a una diminuzione dei globuli rossi (anemia), che si manifesta con stanchezza e difficoltà a respirare; l’eventuale diminuzione dei globuli bianchi e delle piastrine provocano, rispettivamente, una minore resistenza alle infezioni e difficoltà nel fermare le emorragie. Gli anticorpi prodotti dal clone mielomatoso possono danneggiare i reni fino a causare insufficienza renale.

Se i sintomi possono fare sospettare la presenza di un plasmocitoma, come prima cosa vengono effettuati degli esami del sangue e delle urine. Utilizzando la tecnica dell’immunoelettroforesi è possibile identificare e quantificare la componente monoclonale. Con l’emocromo, si possono evidenziare bassi livelli di piastrine e globuli rossi. Gli esami ematochimici permettono di valutare alcuni parametri importanti per la stadiazione del tumore, come i livelli di calcio, di emoglobina, di beta-2-microglobulina e di albumina.

Per avere conferma della diagnosi si ricorre alla biopsia del midollo osseo o all’aspirato midollare. I campioni vengono analizzati alla ricerca delle cellule mielomatose: nel mieloma multiplo esse rappresentano più del 10% di tutte le plasmacellule presenti nel midollo osseo. Studi genetici possono mettere in luce specifiche alterazioni cromosomiche. Le indagini vengono completate con la diagnostica per immagini (radiografie, tomografia computerizzata, risonanza magnetica) per valutare la gravità del danno osseo.

Se il mieloma si presenta nella forma indolente, in cui la crescita è lenta e non ci sono danni alle ossa o agli organi, non è necessario iniziare nessun trattamento, ma monitorare la situazione.

In caso di malattia sintomatica, il trattamento d’elezione è quello farmacologico. Si utilizzano sia chemioterapici classici (melfalan, prednisone, ciclofosfamide, vincristina, doxorubicina), che farmaci più recenti come gli inibitori del proteasoma (bortezomib e carfilzomib) e la talidomide e i suoi derivati (lenalidomide, pomalidomide). Generalmente si utilizzano combinazioni di farmaci, che possono comprendere anche un corticosteroide (desametasone).

Se il mieloma multiplo non risponde ai trattamenti standard (mieloma refrattario) o si ripresenta dopo i trattamenti (mieloma ricorrente o recidivante) è possibile ricorrere all’immunoterapia: si utilizzano anticorpi monoclonali (elotuzumab, isatuximab, daratumumab) che inducono il sistema immunitario del paziente a eliminare le cellule mielomatose. Le probabilità di successo della terapia aumentano utilizzando alte dosi di farmaci, ma ciò danneggia irreparabilmente le cellule del sistema ematopoietico, cioè i precursori delle cellule del sangue. Se le caratteristiche del paziente (età, stato di salute generale) lo consentono è comunque possibile ricorrere a trattamenti intensificati facendoli seguire da un trapianto di cellule staminali emopoietiche. I pazienti affetti da mieloma multiplo traggono giovamento da alcune terapie di supporto come la somministrazione di bifosfonati che contrastano il danno osseo e di fattori di crescita che favoriscono la produzione delle cellule del sangue.

• Rajkumar SV, Kumar S. Multiple Myeloma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2016;91(1):101-119;
• Associazione Italiana di Oncologia Medica – Linee guida Mieloma 2017; 
• Fondazione AIRC per la Ricerca sul Cancro;