Chirurgia colorettale

Stime attuali suggeriscono che il 59% di tutte le colectomie elettive viene ad oggi eseguito per via laparoscopica, e questa decisione viene attuata soprattutto in base alla diagnosi del paziente.

Con l’evoluzione della medicina, numerosi miglioramenti e adattamenti tecnici hanno consentito un maggiore utilizzo della chirurgia mininvasiva (MIS). Oltre ai più tradizionali approcci di chirurgia laparoscopica multiporta lineare (MLS), molti chirurghi utilizzano anche:

• la chirurgia assistita da robot;
• la chirurgia laparoscopica assistita a mano (HALS);
• le procedure chirurgiche laparoscopiche a incisione singola (SILS).

Se confrontate con la chirurgia “a cielo aperto” – ovvero con la quale, come risultato dell’incisione, vengono esposti visivamente organi e tessuti – tutte queste variazioni nella tecnica della chirurgia mininvasiva mantengono vantaggi simili, tra cui una minore durata della degenza ospedaliera, minore durata dell’uso di farmaci, una riduzione complessiva del dolore, un ripristino più rapido della funzione intestinale, minori tassi di infezione del sito chirurgico, minore incidenza di ernia incisionale  e minore incidenza di ostruzione adesiva dell’intestino tenue.

Esistono molti strumenti, sia semplici che tecnologicamente avanzati, per la chirurgia colorettale e il loro utilizzo è spesso il risultato della preferenza e della disponibilità del chirurgo. Per la chirurgia laparoscopica del colon-retto, viene utilizzata una fotocamera di alta qualità.

Il primo passo in tutti i casi è raggiungere un accesso sicuro all’addome e stabilire lo pneumoperitoneo. L’addome viene quindi esplorato a fondo per identificare aderenze, malattie del fegato, diffusione del cancro e punti di riferimento anatomici rilevanti che hanno un impatto sul caso. Se non vengono rilevati problemi, il chirurgo può procedere.

È, in genere, opportuno il ricovero in ospedale qualche giorno prima dell’operazione per poter effettuare gli accertamenti necessari e per un’adeguata preparazione dell’intestino. È necessaria l’anestesia generale.

Diverse malattie possono essere di interesse chirurgico colorettale. Idealmente sono suddivisibili in due grandi categorie: 1) patologie non tumorali e 2) patologie tumorali (benigne o maligne).

Le patologie di natura non tumorale sono:

• appendicite acuta;
• fistole perianali;
• diverticoli;
• emorroidi;
• incontinenza anale;
• morbo di Crohn;
• rettocolite ulcerosa.

Le patologie tumorali sono:

• carcinoma dell’appendice;
• cancro del colon (ascendente, trasverso, discendente);
• cancro del retto;
• carcinoma dell’ano.

Il carcinoma del colon-retto è una temibile patologia che la chirurgia colorettale può affrontare con successo se l’intervento viene messo in atto quando la neoplasia è ancora in fase iniziale.

I sintomi della malattia spesso sono sfuggenti e non specifici. Tra questi vi possono essere:

• dimagrimento non associabile a diete o ad altri chiari motivi;
• impressione soggettiva di non aver scaricato completamente l’intestino dopo la defecazione;
• mutamento del comportamento intestinale (stipsi o diarrea) che si protrae per oltre sei settimane senza cause evidenti;
• sangue nelle feci;
• dolori addominali o della regione anale.

La scelta della tecnica operatoria dipende sostanzialmente dalla sede e dall’estensione della neoplasia.

La chirurgia laparoscopica è oncologicamente equivalente alla chirurgia “a cielo aperto” per il cancro del colon, ma esiste ancora una controversia significativa per il trattamento del cancro del retto. In generale, le resezioni laparoscopiche anteriori basse e le resezioni addomino-perineali sono tecnicamente più impegnative della colectomia e gli esperti si chiedono se la MIS sia appropriata o meno per i tumori pelvici bassi.

In generale, se il tumore maligno si trova allo stadio iniziale, senza diffusioni metastatiche in altri organi, può essere sufficiente la resezione del tratto di intestino interessato dal cancro e anche dei linfonodi adiacenti. Dopo aver rimosso il tumore, il chirurgo può limitarsi a ricongiungere tra loro le due estremità intestinali indenni ottenute con la resezione della massa cancerosa. Qualora invece il carcinoma fosse già esteso, il chirurgo valuterà caso per caso. In questi casi potrà essere necessario anche l’utilizzo, prima o dopo l’intervento chirurgico, di altri interventi terapeutici come la chemioterapia o la radioterapia.

I potenziali rischi della chirurgia del colorettale “a cielo aperto” sono principalmente quelli di qualsiasi intervento chirurgico addominale maggiore e di solito si verificano mentre il paziente è ancora in ospedale.

In generale, le complicanze possono essere suddivise in complicanze intraoperatorie e postoperatorie. Il verificarsi di complicanze intraoperatorie come sanguinamento, lesioni intestinali, lesioni ureterali e lesioni della vescica sono causati principalmente da aderenze intra-addominali e problemi anatomici. Le principali complicanze postoperatorie, invece, includono infezione della ferita, perdita anastomotica, ileo e sanguinamento.

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