Tumore ai testicoli

Il cancro ai testicoli è il tumore solido più comune tra i maschi di età compresa tra 15 e 35 anni, sebbene rappresenti solo l’1% di tutti i tumori negli uomini e il 5% dei tumori urologici. Con 3-10 nuovi casi che si verificano ogni 100.000 maschi/anno nel mondo occidentale², l’incidenza di questo tumore è aumentata negli ultimi decenni². L’etnia caucasica sembra essere la più colpita.
In Italia le diagnosi nel 2020 sono state 2.300 e gli uomini in vita e con una diagnosi di tumore del testicolo sono 63.400.³. Infatti, nonostante l’aumento dell’incidenza la mortalità è inferiore al 10%.Nei tumori al primo stadio, cioè limitati ad un testicolo, il tasso di guarigione è del 99%, mentre nel secondo stadio, con metastasi linfonodali, è del 90%.

Il dolore scrotale (abbiamo scritto un approfondimento specifico su cause e conseguenze del dolore ai testicoli) nel 20% dei casi è il primo sintomo ed è comunque presente nel 27% circa dei pazienti con tumore testicolare². La ginecomastia compare nel 7% dei casi ed è più comune nei tumori non seminoma. Possono inoltre essere presenti anche un aumento di volume, gonfiore (come per il dolore testicolare, gonfiore non è sempre sintomo di tumore ai testicoli o un senso di pesantezza del testicolo²).

Esiste un rischio aumentato di tumore testicolare negli uomini che presentano queste condizioni:

• criptorchidismo (assenza di uno o entrambi i testicoli nella borsa scrotale dalla nascita) – rischio relativo 3 -14 volte superiore;
• familiarità – storia di neoplasia testicolare in familiari di I grado (fino a 1/3 dei casi sono familiari);
• neoplasia del testicolo controlaterale (nel 5-10%);
• fattori razziali e genetici (sindrome di Klinefelter);
• calcificazione dei testicoli;
• traumi scrotali⁴.

L’associazione tra infertilità maschile e sviluppo del tumore ai testicoli è ancora poco chiara. Tuttavia è stata ipotizzata una complessa connessione tra genetica e stile di vita o fattori ambientali che possono incidere sul rischio futuro di sviluppare il cancro nei soggetti non fertili⁵.

La classificazione, raccomandata dalle linee guida per i tumori testicolari si basa sull’aggiornamento della Classificazione Patologica 2016 del World Health Organization (OMS)⁴,(http://www.uicc.org/resources/tnm/publications-resources) e distingue le neoplasie testicolari in due grandi gruppi: i tumori della linea germinale (che originano dalle cellule destinate a “trasformarsi” in spermatozoi), che sono le neoplasie più frequenti (90-95%), e i tumori extragonadici che sono molto rari.

I tumori a cellule germinali sono a loro volta classificati come seminomatosi (40%) o non-seminomatosi. Il seminoma, tra i tumori germinali, è il più frequente tra tutti i tipi di tumori testicolari (40-50%); nel 2% dei casi è bilaterale.

Il tumore ai testicoli di solito si presenta come un nodulo o una tumefazione intratesticolare unilaterale, indolore, spesso come riscontro casuale ad un esame ecografico, oppure individuato tramite l’autopalpazione o dopo un trauma testicolare.

La valutazione clinica si avvale dell’anamnesi (storia clinica del paziente), dell’esame obiettivo del medico e dell’ecografia, esame indispensabile che consente una diagnosi differenziale con altre patologie testicolari non oncologiche.

La diagnosi patologica è basata sull’esame istologico del tessuto tumorale rimosso mediante chirurgia (intervento di asportazione di un testicolo o parte di esso), condotta per via inguinale e non per biopsia standard. Una volta compiuta la diagnosi di tumore, la stadiazione deve essere completata con la TC (tomografia computerizzata, detta anche TAC) del torace, dell’addome e della pelvi, con e senza mezzo di contrasto, per valutare l’eventuale presenza di metastasi¹. La classificazione TNM,che tiene conto dell’estensione locale della neoplasia (T), dell’interessamento dei linfonodi regionali (N) e della presenza e/o assenza di metastasi a distanza (M), viene usata per definire lo stadio clinico dei tumori del testicolo⁴. (TABELLA 1)

Verranno dosati, inoltre, specifici marcatori sierici oncologici, i cui livelli sono elevati in caso di neoplasia e contribuiscono alla diagnosi e al monitoraggio (controllo) del paziente:

• Β-HCG (β-gonadotropina corionica umana);
• Α-FP (alfa-fetoproteina);
• LDH (lattato deidrogenasi).²

Le metastasi si sviluppano in seguito alla diffusione delle cellule tumorali attraverso il sangue o il sistema linfatico in altre regioni del corpo oltre a quella colpita. Tramite il sistema linfatico le cellule tumorali giungono ai linfonodi retroperitoneali (in prossimità della parete posteriore della cavità addominale), mentre per via ematica possono arrivare al polmone, al fegato e all’encefalo.

L’istologia e lo stadio del tumore determinano l’iter terapeutico successivo (che si affronterà successivamente all’interno di questa scheda):

• radioterapia
• chemioterapia
• rimozione dei linfonodi retroperitoneali e il conseguente follow-up.

Ogni decisione terapeutica deve essere condivisa con il paziente, con i suoi familiari e spiegata approfonditamente, valutando le indicazioni e le controindicazioni.

TABELLA 1: Classificazione TNM per le neoplasie testicolari germinali (AIOM 2018⁴)

Per i tumori del testicolo non esistono programmi di prevenzione organizzati, anche se è stato ampiamente dimostrato che la prognosi dipende dalla diagnosi precoce della neoplasia². In un’intervista rilasciata dal dottor Roberto Salvioni, Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Urologica della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano emerge nettamente l’importanza della prevenzione in tema di tumore del pene e testicolare.

L’autopalpazione periodica dei testicoli fin dall’adolescenza è pertanto raccomandata a tutti i ragazzi. In presenza di noduli o indurimenti si consiglia una visita medica di controllo. In merito abbiamo scritto un approfondimento su come effettuare l’autopalpazione testicolare e perché è importante.

I tumori ai testicoli solo associati a un buon grado di guarigione, ad esempio anche grazie alla loro sensibilità rispetto alla chemioterapia. Inoltre, il trattamento precoce basato su un approccio multidisciplinare e al monitoraggio del paziente sono essenziali per ottenere il massimo risultato².

I trattamenti disponibili tra cui la sorveglianza attiva, la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia, si differenziano a seconda del tipo istologico della neoplasia e dello stadio clinico, ovvero se sono seminomi (i più diffusi) piuttosto che non seminomi. La crioconservazione dello sperma dovrebbe essere resa disponibile a tutti gli uomini con diagnosi di cancro ai testicoli prima di istituire la terapia se si desidera preservare la possibilità di procreare⁶.

• L’intervento chirurgico (orchifunicolectomia): consiste nell’asportazione del testicolo, dell’epididimo e del funicolo spermatico tramite una piccola incisione a livello inguinale. È indicata nei pazienti con tumore ad un solo testicolo e assenza di metastasi. Nella maggior parte dei casi è possibile l’inserimento di una protesi al silicone al posto del testicolo mancante.
• La sorveglianza attiva: viene suggerita a pazienti a basso rischio di recidiva che non presentano fattori prognostici sfavorevoli, come il diametro tumorale superiore a 4 cm e/o l’invasione della rete testis (rete testicolare formata da canali di diversa grandezza)².  Questa modalità di trattamento si basa su un rigoroso monitoraggio con controlli periodici attraverso la radiografia del torace, la TAC addome, l’analisi dei marcatori sierici e l’ecografia del testicolo residuo.
• La chemioterapia (terapia medica) a base di cisplatino: è indicata nei tumori ad alto rischio di sviluppare metastasi e nelle neoplasie già metastatiche. Date le moderne procedure di diagnosi precoce e stadiazione, meno del 15% dei pazienti con seminoma in stadio I ha metastasi². La chemioterapia migliora il tasso di sopravvivenza libera da malattia fino al 100%.
• La radioterapia: è un’altra opzione terapeutica, può essere prescritta singolarmente o in abbinamento ad altre terapie. Risulta molto efficace perchè le cellule dei seminomi sono molto radiosensibili².
• La linfoadenectomia retroperitoneale (RPLND): prevede l’asportazione dei linfonodi a livello pelvico e viene effettuata in caso di metastasi ai linfonodi o dopo chemioterapia se il tumore è ancora presente.

In generale, è importante rivolgersi ad un centro esperto nella gestione delle malattie oncologiche perché è possibile affidarsi ad un team di esperti che lavorerà con un approccio multidisciplinare, fondamentale per ottenere il massimo beneficio possibile dai trattamenti e per monitorare il paziente nel lungo termine.⁷

I controlli dovrebbero essere fatti per tutta la vita. Nei primi due anni sono indicati ogni 3 mesi, nel terzo anno ogni 4 mesi e nel 4° e 5° anno semestrali. Successivamente i controlli diventano annuali. Le visite di controllo comprendono la valutazione degli esami di laboratorio, della TAC o di una radiografia del torace e la visita urologica con esplorazione rettale.

La qualità della vita dei pazienti con tumori testicolari è ridotta dalla chemioterapia, durante la quale i pazienti sperimentano la perdita di appetito, l’aumento della fatica, la mancanza di fiato e la riduzione delle funzioni sociali e fisiche. Inoltre, l’ansia, la depressione, la paura della recidiva del tumore e il disagio per quanto vissuto possono compromettere la qualità della vita proprio come conseguenza della malattia stessa².

• Calcificazione dei testicoli perchè è importante una diagnosi precoce?
• Testicolo gonfio: è sintomo di un tumore?
• Dolore ai testicoli: quali cause e quando rivolgersi al medico?
• Diagnosi e cura del tumore ai testicoli
• Autopalpazione dei testicoli: come si fa e perchè è importante?

• Sinisi AA. Inquadramento generale diagnostico della gonade maschile. AME in collaborazione con SIAMS. Endowiki https://www.endowiki.it/ (Ultimo accesso 19.11.2021);
• Laguna MP, Albers P, Albrecht W, et al. EAU, European Association of Urology guidelines on testicular cancer. 2019;
• I numeri del cancro in Italia 2020. AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica), AIRTUM (Associazione Italiana Registri Tumori), SIAPEC-IAP (Società Italiana di Anatomia Patologica e di Citopatologia Diagnostica;
• Linee guida tumore del testicolo. AIOM (Associazione italiana di Oncologia Medica), 2018;
• Behboudi-Gandevani S, Bidhendi-Yarandi R, Panahi MH, Vaismoradi M. A systematic review and meta-analysis of male infertility and the subsequent risk of cancer. Front Oncol 2021; 11:696702;
• Steele GS, Richie JP, Michaelson, D. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. Uptodate https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-staging-of-testicular-germ-cell-tumors (Ultimo accesso 19.11.2021);
• Collette L, Sylvester RJ, Stenning SP, et al. Impact of the treating institution on survival of patients with “poor-prognosis” metastatic nonseminoma. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group and the Medical Research Council Testicular Cancer Working Party. J Natl Cancer Inst. 1999;91(10):839-46.