Tubercolosi (TBC)

A livello globale la tubercolosi rappresenta una grossa emergenza sanitaria: si stima che ogni anno circa 10 milioni di persone si ammalino di tubercolosi e che 1,3 milioni di persone muoiano a causa della malattia. Particolarmente diffusa nell’Africa sub-sahariana, la tubercolosi ha un’elevata incidenza anche in Asia e nei paesi dell’ex Unione Sovietica. L’Italia, con meno di 4 casi ogni 100.000 abitanti, rientra tra i Paesi a bassa incidenza di malattia.

Il micobatterio della tubercolosi è noto anche come bacillo di Koch, dal nome dello scienziato tedesco, Robert Koch, che lo identificò nel 1882. L’infezione si trasmette per via aerea tramite inalazione dell’aerosol emesso con i colpi di tosse da un individuo infetto. E’ importante precisare che solo una minoranza di coloro che si infettano sviluppa la malattia sintomatica.

Le tubercolosi sono classificate in:

• polmonari;
• extrapolmonari, che interessano reni, apparato uro-genitale, linfonodi, meningi, pelle (scrofuloderma), fegato, articolazioni (artrite tubercolare), ossa;
• disseminate, in cui i bacilli penetrano nel circolo sanguigno e si diffondono in tutto il corpo.

La suscettibilità alla malattia è influenzata dall’efficienza del sistema immunitario; per esempio, coloro che hanno un’infezione da HIV hanno un rischio fino a 40 volte più alto che l’infezione progredisca in malattia attiva. Altri fattori di rischio per la tubercolosi sono rappresentati da insufficienza renale grave, silicosi (una pneumoconiosi causata dall’inalazione di polveri contenenti silicio), diabete, neoplasie maligne, fumo e abuso di alcol e terapie immunosoppressive. La tubercolosi si associa a condizioni socioeconomiche disagiate: vivere in molti in spazi ristretti ed essere denutriti aumenta il rischio di sviluppare la malattia.

Quando i bacilli tubercolari arrivano negli alveoli polmonari, le prime cellule ad intervenire sono i macrofagi, cellule dell’immunità innata. Se la carica infettante è bassa i macrofagi distruggono i bacilli e l’infezione si risolve completamente. Se però i macrofagi alveolari non riescono ad eliminare tutti i bacilli inalati, interviene l’immunità acquisita: i linfociti T circondano i macrofagi infetti e, producendo molecole attive come l’interferone gamma, e richiamando altre cellule, danno luogo alla formazione di un granuloma, una sorta di agglomerato che argina l’infezione e ostacola la progressione della malattia. Lo stato in cui il bacillo e l’organismo convivono viene chiamato tubercolosi latente o infezione tubercolare latente.

I bacilli possono rimanere inattivi ma comunque vivi nell’organismo, anche per molti anni. Quando le difese immunitarie dell’individuo si abbassano, per via dell’invecchiamento, di malattie o di terapie farmacologiche, l’equilibrio tra micobatterio e ospite si può rompere: i granulomi si disgregano e i bacilli si riversano all’esterno dando luogo alla tubercolosi attiva. Se non è curata la tubercolosi è potenzialmente fatale.

Mentre la tubercolosi latente non dà sintomi, mentre i sintomi della tubercolosi polmonare attiva sono:

• febbre bassa (37,5-38°C);
• sudorazione notturna;
• tosse secca;
• presenza di sangue nell’espettorato;
• dolore al petto o quando si tossisce;
• perdita di appetito (inappetenza);
• dimagrimento;
• debolezza.

I sintomi delle tubercolosi extrapolmonari dipendono dalla sede della malattia. Per esempio, se sono interessati i reni, si può avere sangue nelle urine, mentre se è interessata la colonna vertebrale (morbo di Pott) si può avere dolore alla schiena.

Per la diagnosi di infezione tubercolare latente si utilizzano due test immunodiagnostici:

• il test cutaneo della tubercolina (o test di Mantoux), in cui si inietta nel derma del braccio una piccola quantità di un un derivato del bacillo tubercolare e si verifica la formazione nel sito di iniezione di un eritema cutaneo associato a indurimento palpabile a distanza di 48-72 ore;
• il test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA), in cui si preleva una piccola quantità di sangue contenente linfociti T, lo si mette in incubazione con antigeni specifici del micobatterio tubercolare e si misura la quantità di interferone gamma prodotto.

La reazione alla tubercolina è variabile e influenzata da vari fattori, perciò i falsi negativi al test cutaneo non sono infrequenti. Pertanto, sono stati sviluppati alcuni test di conferma basati sulla ricerca e l’analisi del materiale genetico dell’agente patogeno. Questi test permettono anche di stabilire se il ceppo di micobatterio che ha infettato un paziente è sensibile ai farmaci solitamente usati per il trattamento.

In presenza di sintomi o in caso di positività ai test immunodiagnostici, si esegue una radiografia (RX) o una tomografia computerizzata (TC) del torace. La tecnica più affidabile per dimostrare una tubercolosi in atto è l’esame microscopico, ossia la ricerca dei bacilli tubercolari in campioni biologici del paziente, principalmente nello sputo. L’esame colturale, in cui si fanno crescere i bacilli in vitro, permette di valutarne la sensibilità ai farmaci.

Il trattamento standard per la tubercolosi consiste nella somministrazione di isoniazide e rifampicina per 6 mesi, associate a pirazinamide ed etambutolo nei primi 2 mesi di trattamento. Si tratta di una cura lunga, che richiede costanza: interrompere prematuramente il trattamento comporta il rischio che si sviluppi una forma di tubercolosi farmaco-resistente, che richiede cure ancora più lunghe con farmaci che causano maggiori effetti collaterali. Quella della resistenza ai farmaci antitubercolari è un grave problema che sta ostacolando gli sforzi messi in atto a livello mondiale per debellare la tubercolosi.

La terapia dell’infezione tubercolare latente, che solitamente consiste in un trattamento di 6 mesi con isoniazide, è raccomandata ai soggetti asintomatici a cui è stata diagnosticata un’infezione recente e a coloro che hanno un’aumentata probabilità di sviluppare la malattia attiva, come i pazienti con infezione da HIV.

Non è ancora stato sviluppato un vaccino pienamente efficace contro la tubercolosi. La vaccinazione con il bacillo di Calmette-Guerin (BCG, un ceppo attenuato di micobatterio) è abbastanza efficace nei bambini per prevenire le forme più gravi di tubercolosi, mentre ottiene limitati risultati negli adulti.

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• Ministero della Salute – Tubercolosi