Ginecomastia

Con il termine ginecomastia ci si riferisce all’aumento anomalo delle dimensioni delle ghiandole mammarie nell’uomo (ipertrofia). A causa di tale fenomeno, le mammelle nel maschio appaiono di aspetto femminile. La ginecomastia può essere simmetrica, quando sono interessati i tessuti mammari bilateralmente, oppure asimmetrica quando l’ipertrofia coinvolge solo un lato.

La ginecomastia va distinta dalla pseudoginecomastia che non comporta un aumento volumetrico del tessuto ghiandolare ma solo dell’adipe mammario. L’aumento volumetrico delle mammelle nel maschio può essere fisiologico o patologico, la ginecomastia fisiologica può verificarsi in tre periodi della vita umana:

• il primo riguarda l’epoca post-natale, si manifesta poco dopo la nascita ed è in parte determinata dagli alti livelli di due ormoni (estradiolo e progesterone), prodotti dalla mamma durante la gestazione, che stimolano le ghiandole mammarie del neonato;
• il secondo periodo è quello della pubertà, quando il 60% degli adolescenti di sesso maschile può essere interessato dall’eccessivo sviluppo delle mammelle che spesso si manifesta in modo asimmetrico. La causa è probabilmente riconducibile ad un’alterazione del rapporto di produzione tra androgeni (ormoni sessuali tipicamente maschili) ed estrogeni (ormoni sessuali tipicamente femminili). Il motivo di tale sbilanciamento risiede in una minore produzione di androgeni oppure nella maggiore attività dell’aromatasi, un enzima che converte gli androgeni in estrogeni;
• il terzo periodo è quello della fascia di età oltre i 60 anni, non è ben conosciuto il meccanismo alla base di questo fenomeno, ma probabilmente entrano in gioco una serie di concause che agiscono in modo sinergico ovvero l’aumento dell’azione dell’aromatasi secondaria all’incremento dell’adipe totale, la diminuzione del testosterone dovuta all’invecchiamento o il frequente consumo di farmaci con effetto ipertrofizzante mammario, tipico della popolazione anziana.

La ginecomastia può però essere anche patologica.

Le cause possono essere tumorali o non tumorali. Tra le cause tumorali le neoplasie coinvolte nel determinismo della ginecomastia sono:

• il tumore a cellule di Leydig, si tratta di una neoformazione del testicolo che produce estrogeni. Può comparire a qualunque età ma si manifesta soprattutto negli adulti tra i 20 e i 60 anni, il 25% sopravviene in età prepuberale e la maggior parte di queste neoplasie è benigna;
• il tumore a cellule di Sertoli, si verifica tutte le fasce di età, ma un terzo dei casi riguarda soggetti con meno di 13 anni, è una neoplasia benigna nel 90% dei casi;
• il seminoma, il carcinoma embrionale, il carcinoma del sacco vitellino, il coriocarcinoma e il teratoma, si tratta delle forme oncologiche maligne più comuni tra i 15 e i 35 anni di età. Interessano soprattutto i testicoli ma possono colpire anche strutture extragonadiche, in particolare il mediastino;
• i tumori surrenalici, questi in genere sono di grosse dimensioni e sono contrassegnati da un comportamento maligno e aggressivo.

Tra le cause non tumorali si può ricordare:

• l’aumento dell’attività dell’aromatasi su base genetica legata a mutazioni del cromosoma 15;
• l’ipertiroidismo, determina ginecomastia attraverso meccanismi diversi, tra i quali l’aumento dell’attività dell’aromatasi;
• ipogonadismo primario, in cui si modifica il rapporto tra estrogeni e androgeni a favore dei primi;
• le carenze enzimatiche (17-ossosteroide reduttasi), nel percorso di sintesi del testosterone a partire dal colesterolo si ha un abbassamento del livello di questo ormone con conseguente aumento relativo degli estrogeni;
• l’ipogonadismo secondario in cui si verifica l’abbassamento del livello di testosterone sierico con effetto estrogeno;
• le sindromi da resistenza agli androgeni (ad es. sindrome di Reifenstein).

La diagnosi viene posta dopo un’attenta raccolta anamnestica e una approfondita valutazione clinica delle mammelle. Di norma il paziente viene fatto accomodare sul lettino in posizione supina con le braccia posizionate al di sopra del capo. La palpazione, eseguita manualmente utilizzando il pollice e l’indice a guisa di pinza intorno alla mammella, rileva facilmente l’aumento di volume del tessuto ghiandolare che oppone resistenza, cosa che invece non accade se è presente solo tessuto adiposo (pseudoginecomastia). Ulteriori accertamenti analitici (dosaggio ormonale) e strumentali (ecografia mammaria) forniscono dati aggiuntivi utili a completare il quadro diagnostico.

Il trattamento d’elezione, quando possibile, consiste nella rimozione della causa alla base dell’ipertrofia della mammella. A seconda dei casi, devono pertanto essere asportate chirurgicamente le neoplasie che l’hanno provocata, interrotta la somministrazione dei farmaci che l’hanno determinata oppure curate con terapia medica quelle malattie che hanno prodotto l’aumento volumetrico mammario (tireotossicosi, malattie del fegato, ad esempio).

Tuttavia, se la ginecomastia è presente da più di sei mesi, la sua scomparsa è molto improbabile anche rimuovendo in toto la causa primaria. In questi casi l’unico trattamento efficace possibile è quello chirurgico di rimozione del tessuto ghiandolare ipertrofico unitamente all’adipe utilizzando una tecnica poco invasiva.

Fonti

• Swerdloff RS, Ng CM. Gynecomastia: Etiology, Diagnosis, and Treatment. [Updated 2019 Jul 7]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
• Vandeven HA, Pensler JM. Gynecomastia. 2020 Aug 13. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.
• NHS. What is gynaecomastia?