Fistola

La fistola è un collegamento anomalo tra due strutture anatomiche contigue, come ad esempio due organi vicini, o due vasi sanguigni. Può essere assimilato ad un canale che crea una comunicazione diretta tra due parti del corpo che normalmente dovrebbero restare ben separate tra di loro.^1,2 Sotto il profilo epidemiologico si stimano tra le 50 mila e le 100 mila nuove diagnosi di fistole all’anno.³

Le zone del corpo più interessate dalla comparsa di fistole sono il distretto perianale e quello genito-urinario. In termini più generali, le fistole si riscontrano più frequentemente:

• tra una vena e un’arteria;
• tra i dotti biliari e la superficie cutanea;
• tra la cervice uterina e la vagina;
• tra il collo e la gola e nel cavo orale;
• nello spazio tra il cranio e le cavità sinusali del naso;
• tra l’intestino e la vagina;
• tra il colon e la pelle, con conseguenti perdite di feci da orifizi diversi dall’ano;
• tra lo stomaco e la superficie cutanea;
• tra l’utero e la cavità peritoneale, quello spazio che separa le pareti dell’addome dagli organi in esso contenuti;
• tra un’arteria e una vena polmonare;
• tra l’ombelico e l’intestino.² 

Nella maggior parte dei casi la formazione di una fistola è idiopatica, ovvero dovuta a cause sconosciute. Talvolta, è una malformazione presente alla nascita, o legata al parto.³

Quando però una fistola nasce ex novo, spesso rappresenta l’esito di un processo infettivo. In questi casi, tutto si origina dalla formazione di un ascesso, ossia da una raccolta circoscritta di pus causata da un un’infezione. Quando si verifica la rottura della sacca ascessuale, il materiale purulento fuoriesce all’esterno e, dopo essere stato riassorbito, tende a formare un canale, la fistola, che mette in comunicazione la sede iniziale dell’infezione con le strutture circostanti.¹ 

Altre possibili cause di fistola possono essere:

• complicazioni secondarie ad interventi chirurgici, anche di natura infettiva;
• ferite;
• trattamenti radioterapici per la cura di neoplasie maligne;
• malattie, come ad esempio la colite ulcerosa o il morbo di Crohn. Proprio questa malattia infiammatoria cronica è considerata un forte fattore di rischio per la formazione di fistole, tanto che il 25% delle persone con malattia di Crohn sviluppa una fistola ad un certo punto della vita.³

Vi sono diverse tipologie di fistola che prendono il nome dalle loro caratteristiche. Pertanto potremo avere:

• fistola cieca, quando il canale è aperto solo da una parte ma collega comunque due strutture anatomiche tra di loro;
• fistola completa, con doppia apertura;
• fistola a ferro di cavallo, come accade nel caso della fistola ano-rettale che collega l’ano alla superficie della pelle dopo aver creato un semicerchio sotto il retto;
• fistola incompleta, quando il canale è privo di aperture che permettano il collegamento tra le due strutture anatomiche in cui si è formato.

Le fistole possono inoltre essere interne, quando si formano tra due organi interni, ed esterne quando connettono una struttura anatomica situata all’interno del corpo con l’ambiente esterno.

A seconda della sede anatomica di formazione, la fistola prende poi nomi diversi. Ad esempio, avremo:

• la fistola sacro-coccigea, che mette in collegamento una formazione cistica sottocutanea posizionata in regione sacro-coccigea (detta cisti pilonidale) con l’ambiente esterno;
• la fistola anale, che connette il canale anale con la cute presente intorno all’ano;
• la fistola retto-vaginale: si tratta di un passaggio anomalo che si forma tra la parete posteriore della vagina e quella anteriore del retto;
• la fistola vescico-vaginale, che comporta la formazione di un orifizio tra vagina e vescica;
• la fistola uretro-vaginale, che si forma tra l’uretra e la vagina;
• la fistola colecisto-duodenale, che si forma tra la cistifellea e l’intestino.^1,2,3

Le fistole interne ed esterne possono essere acute o tendere a cronicizzarsi specialmente quando all’origine c’è un’infezione che non guarisce.¹ Le fistole possono anche essere create artificialmente con un atto chirurgico per scopi terapeutici.

Non sempre le fistole provocano disturbi, in molti casi restano del tutto asintomatiche. Tuttavia, nella maggioranza dei casi, si manifestano una serie di sintomi che dipendono principalmente dalla sede in cui la fistola si è formata e dalle sue dimensioni. Tra questi sintomi possiamo elencare:

• perdita di sangue;
• gocciolamento di urina dalla vagina;
• frequenti infezioni alle vie urinarie;
• fuoriuscita di materiale purulento;
• fuoriuscita di gas e feci dalla vagina;
• fuoriuscita di fluidi dalla vagina non assimilabili a normale secrezione vaginale;
• febbre;
• diarrea;
• vomito;
• infiammazione accompagnata da edema e dolore in caso di fistola esterna;
• alitosi;
• odore sgradevole.

A questi sintomi si aggiungono altre manifestazioni sintomatiche legate alla funzione delle strutture anatomiche coinvolte. Ad esempio, le fistole anali causano disturbi durante la defecazione, le fistole retto-vaginali comportano l’insorgenza di dolore durante i rapporti sessuali e quelle bronco-esofagee possono determinare difficoltà e insufficienza respiratoria a causa di polmoniti a volte anche molto gravi.^1,2,3

La diagnosi di fistola può essere effettuata dal medico curante sulla base dei disturbi presentati dal paziente in sede di visita. Possono essere eseguiti esami strumentali specialistici di conferma, come ad esempio l’ecografia. In alcuni casi, la fistola quale sintomo secondario di altre malattie, tra cui il morbo di Crohn o tumori, viene diagnosticata dal/la specialista di riferimento in quell’area medica.¹ 

La fistola deve essere curata indipendentemente dalla causa che l’ha provocata e dalla sede in cui si trova perché raramente guarisce da sola. Il piano terapeutico viene stabilito dallo/a specialista di riferimento sulla base delle caratteristiche, delle dimensioni e della sede della fistola.

In alcuni casi, per fistole di piccole dimensioni o non particolarmente problematiche, può bastare una terapia conservativa per contenere i sintomi. Trattamenti riparatori non invasivi sono, ad esempio, l’uso di colla di fibrina o di matrice di collagene per riempire il canale e chiudere la fistola.³ 

In caso di fistole infettive il trattamento con antibiotici può essere risolutivo, mentre in altri è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico anche con tecnica laparoscopica.^1,3 Alcune fistole, come per esempio quelle che interessano l’ano, hanno bisogno quasi sempre di un’operazione perché di rado sono sensibili ad altri tipi di terapie.⁴

Le complicanze di una fistola possono essere gravi, e il livello di gravità dipende da ciò che è presente all’interno del canale anomalo. Il deposito di feci, sangue, urina, bile, saliva, può infatti favorire la comparsa di una serie di infezioni anche severe che possono cronicizzarsi o diffondersi nell’organismo.

In rari casi, le fistole cronicizzate non curate o trattate in modo insufficiente possono portare alla necrosi (morte) dei tessuti circostanti alla quale può far seguito la comparsa di cancrena, una condizione che può avere esiti letali. Esiste anche la possibilità che una fistola si ripresenti a distanza di tempo dalla sua rimozione chirurgica, qualora l’intervento operatorio non fosse stato condotto in modo non corretto, e in questo caso si parla di complicanza post operatoria.¹

1. Istituto Superiore di Sanità, Fistola
2. National Library of Medicine, Fistula
3. National Association for Continence, Fistula
4. Limura E, Giordano P. Modern management of anal fistula. World J Gastroenterol. 2015 Jan 7;21(1):12-20.