Aterosclerosi

L’aterosclerosi è un processo infiammatorio cronico caratterizzato dall’accumulo progressivo di grasso sulle pareti delle arterie, i vasi sanguigni che trasportano sangue ossigenato ai tessuti. Questo accumulo porta alla formazione di una placca ateroscleortica, nota anche come ateroma. Nel tempo, l’ateroma altera l’elasticità delle pareti arteriose, restringendo e irrigidendo i vasi. Il risultato finale è un graduale, ma pericoloso, rallentamento del flusso sanguigno. Nei casi più gravi, può verificarsi il distacco dell’ateroma con conseguente formazione di coaguli di sangue (trombi) o emboli (ostruzione di arterie a distanza dal sito dell’ateroma per distacco di sue parti verso la periferia). L’aterosclerosi è causa di numerose malattie cardiovascolari nei paesi occidentali, competendo con il cancro in termini di impatto sulla salute pubblica.

Attenzione: talvolta, il termine aterosclerosi viene erroneamente usato come sinonimo di arteriosclerosi. Il termine “aterosclerosi”, però, indica il processo patologico, il termine “arteriosclerosi”, invece, indica la sua manifestazione all’interno dell’albero vascolare arterioso.

Approfondimento: come si forma la placca aterosclerotica?

Il processo di aterosclerosi avviene progressivamente e che può essere distinto in tre fasi:

1. Fase iniziale: Il colesterolo “cattivo” (LDL) si accumula nelle pareti delle arterie. Questo può causare infiammazione e attirare cellule del sistema immunitario che funzionano da “spazzini” e riempiendosi di colesterolo si trasformano in cellule definite schiumose. Queste cellule formano le prime lesioni, chiamate strie lipidiche;
2. Fase di progressione: le cellule muscolari lisce, normalmente responsabili dell’elasticità delle arterie, migrano dalla parte esterna della parete arteriosa verso l’interno, dove si accumulano. Qui producono una sostanza (matrice extracellulare) che ispessisce la parete interna dell’arteria portando alla formazione della placca aterosclerotica caratterizzata da un nucleo di cellule grasse e infiammatorie con un cappuccio fibroso. La placca può anche calcificarsi, diventando dura. Crescendo, la placca restringe la cavità dell’arteria, creando una stenosi;
3. Complicanze: nel tempo, il cappuccio fibroso può indebolirsi e rompersi. Questa eventualità può causare:
   • trombosi: formazione di un coagulo che ostruisce l’arteria. Se avviene nelle coronarie, può causare infarto o morte cardiaca improvvisa;
   • embolia: un frammento di placca si stacca e viaggia nel sangue, ostruendo un’arteria in un’altra parte del corpo. Se l’ostruzione avviene nel cervello si verificherà un ictus.

Le sedi più colpite dall’aterosclerosi sono:

• le arterie coronarie che trasportano sangue al cuore;
• l’aorta, l’arteria principale e più grande del corpo umano, che trasporta il sangue dal cuore a tutti gli organi e tessuti del corpo;
• le arterie del circolo cerebrale;
• le arterie degli arti inferiori;
• le arterie renali.

Sebbene la patologia sia sempre la stessa, a seconda delle sedi dove si sviluppa l’aterosclerosi, avremo quadri clinici diversi. Continua la lettura per scoprire di più.

Trattandosi di un processo a lenta progressione, l’aterosclerosi può restare asintomatica per decenni. Quando compaiono, i sintomi sono dovuti a una riduzione del flusso sanguigno per restringimento di un vaso (stenosi vascolare, per esempio una stenosi carotidea) o alla formazione di un trombo/embolo. La presentazione dell’aterosclerosi è fortemente dipendente dall’arteria coinvolta e può essere acuta o cronica.

Le manifestazioni cliniche più comuni associate all’aterosclerosi includono:

• l’infarto miocardico acuto: consiste nella lesione e morte di parte del tessuto muscolare cardiaco in seguito a occlusione di un’arteria coronarica;
• l’angina pectoris: un quadro patologico che si manifesta con dolore al petto quando il cuore riceve uno scarso afflusso di sangue;
• l’ictus ischemico: grave problema neurologico causato dall’interruzione dell’afflusso di sangue in un’area del cervello ;
• l’attacco ischemico transitorio (TIA), una temporanea e reversibile interruzione dell’afflusso di sangue al cervello;
• la formazione di ulcere e gangrene nelle gambe;
• la claudicatio intermittens, una condizione in cui la cattiva circolazione del sangue nelle gambe provoca dolore quando si cammina.

La diagnosi delle sindromi cliniche causate dall’aterosclerosi si basa sugli esami di diagnostica per immagine che permettono di visualizzare la presenza delle placche o l’ischemia (assenza di flusso sanguigno). La scelta della tecnica diagnostica più appropriata dipende da diversi fattori, tra cui:

• la gravità dei sintomi del paziente;
• i fattori di rischio del paziente;
• le informazioni che il medico desidera ottenere;
• le preferenze del paziente.

In generale, le tecniche non invasive sono utilizzate come test di screening per l’aterosclerosi. Se i risultati di un test non invasivo sono preoccupanti, il medico può raccomandare un esame invasivo per ottenere informazioni più precise. Vediamo insieme di cosa si tratta.

Tecniche non invasive

Le tecniche non invasive sono utili per la diagnosi precoce dell’aterosclerosi e per monitorare la progressione della malattia. Tra queste troviamo:

• Ecografia (ecocolordoppler): utilizza ultrasuoni per creare immagini in tempo reale delle arterie. L’ecocolordoppler può valutare la velocità e la direzione del flusso sanguigno, identificare la presenza di placca e misurare lo spessore della parete arteriosa. È un esame sicuro, rapido e indolore, non richiede radiazioni e può essere ripetuto frequentemente;
• Tomografia computerizzata (TAC) con mezzo di contrasto: utilizza raggi X per ottenere immagini dettagliate delle arterie. Il mezzo di contrasto aiuta a evidenziare la placca e a determinarne l’estensione e la gravità. La TAC è un esame più invasivo dell’ecografia, ma fornisce informazioni più precise.

Tecniche invasive

Le tecniche invasive sono utilizzate per ottenere informazioni più precise sulla placca e per valutare la necessità di un intervento chirurgico. Tra queste troviamo:

• Angiografia (es. coronarografia diagnostica): utilizza un catetere inserito in un’arteria per iniettare un mezzo di contrasto. I raggi X vengono utilizzati per acquisire immagini delle arterie in tempo reale. L’angiografia è un esame invasivo che può causare complicazioni, come sanguinamento o reazioni allergiche al mezzo di contrasto. Tuttavia, fornisce informazioni molto precise sulle arterie ed è spesso utilizzata per compiere manovre interventistiche terapeutiche (angioplastica, stent).
• Ecografia intravascolare (IVUS): utilizza un catetere con un trasduttore ultrasonico miniaturizzato per ottenere immagini dall’interno delle arterie. L’IVUS può fornire informazioni dettagliate sulla placca, come la sua composizione, la sua estensione e la sua stabilità. È un esame invasivo raramente utilizzato in campo arterioso che può causare complicazioni, come sanguinamento o trombosi.
• Tomografia a coerenza ottica (OCT): utilizza un catetere con una sonda a fibre ottiche per ottenere immagini ad alta risoluzione dall’interno delle arterie. L’OCT può fornire informazioni dettagliate sulla struttura della parete arteriosa e sulla placca. È un esame invasivo raramente utilizzato che può causare complicazioni, come sanguinamento o trombosi.

L’aterosclerosi è un processo graduale e alcune caratteristiche, abitudini e condizioni mediche aumentano la probabilità di insorgenza. Certi fattori di rischio non sono modificabili, mentre altri possono essere eliminati o ridotti cambiando stili di vita o intervenendo farmacologicamente. Vediamoli insieme.

Fattori di rischio non modificabili

Tra i principali fattori di rischio per l’aterosclerosi che non sono modificabili attraverso lo stile di vita includiamo:

• l’età: il rischio di aterosclerosi aumenta con l’invecchiamento tanto che la malattia colpisce prevalentemente gli individui di età media e anziana;
• il sesso: le persone di sesso maschile hanno in media un rischio maggiore di quelle di sesso femminile almeno fino alla menopausa;
• la genetica: sebbene l’aterosclerosi non sia ereditaria, si può ereditare la predisposizione a svilupparla. La presenza di parenti con fattori di rischio cardiovascolare aumenta il rischio. L’ipercolesterolemia familiare, una malattia ereditaria con livelli estremamente elevati di colesterolo nel sangue, richiede particolare attenzione.

Fattori di rischio modificabili

Tra i principali fattori di rischio modificabili attraverso scelte più virtuose troviamo:

• colesterolemia alta: livelli elevati di colesterolo nel sangue costituiscono un fattore di rischio significativo. L’eccesso di colesterolo si deposita nelle pareti delle arterie ed è spesso la causa principale dell’aterosclerosi;
• ipertensione: l’aumento della pressione che il sangue esercita sulle pareti dei vasi sanguigni può contribuire al danneggiamento e alla rigidità delle arterie;
• fumo di sigaretta: è uno dei principali fattori di rischio per l’aterosclerosi poiché danneggia le pareti delle arterie e aumenta la produzione di colesterolo “cattivo” velocizzando la formazione dell’ateroma;
• alimentazione sbilanciata: una dieta ricca di grassi saturi (contenuti ad esempio nel burro o nelle carni rosse) e sodio (che troviamo nel comune sale da cucina) può favorire l’aterosclerosi contribuendo ad aumentare la presenza di colesterolo nel sangue e alzando la pressione sanguigna;
• sedentarietà: l’attività fisica regolare aiuta a mantenere il peso sotto controllo, a ridurre la pressione sanguigna e la quantità di colesterolo nel sangue;
• sovrappeso: l’eccesso di peso è un fattore di rischio per l’aumento del colesterolo nel sangue, per l’ipertensione arteriosa e il diabete, tutti fattori che possono contribuire all’aterosclerosi;
• diabete: l’alterato metabolismo del glucosio tipico del diabete contribuisce a creare un ambiente favorevole allo sviluppo dell’aterosclerosi. I livelli elevati di glucosio nel sangue, infatti, possono contribuire a danneggiare le pareti delle arterie favorendo la formazione delle placche aterosclerotiche. Allo stesso tempo, il diabete è un fattore di rischio per ipertensione e ipercolesterolemia, a loro volta fattori contribuenti all’aterosclerosi.

Agire sui fattori di rischio

Per prevenire l’aterosclerosi, trattandosi di un processo multifattoriale, occorre agire su tutti i fattori di rischio modificabili conosciuti. Priorità dunque:

• smettere di fumare: il fumo è uno dei principali fattori di rischio per l’aterosclerosi. Smettere di fumare è l’azione più importante che si possa compiere per ridurre il rischio di aterosclerosi;
• tenere sotto controllo livelli di colesterolo e pressione sanguigna: è importante mantenere livelli di colesterolo LDL (“cattivo”) sani. Allo stesso tempo è importante mantenere la pressione sanguigna sotto controllo. Questo può essere fatto con una dieta equilibrata, esercizio fisico e, se necessario, farmaci (di cui parleremo nel prossimo paragrafo);
• fare attività fisica regolare: è raccomandato fare almeno 30 minuti di attività fisica moderata quasi tutti i giorni della settimana. Parti dalla quotidianità, camminare, salire le scale, fare le pulizie domestiche sono tutte attività che possono contrastare gli effetti negativi dell’inattività fisica;
• mangiare una dieta sana: è importante basare la propria alimentazione su frutta, verdura, cereali integrali e grassi sani, in altre parole, prediligere la (vera) dieta mediterranea.

In parallelo, è consigliato confrontarsi con il proprio medico curante per valutare il rischio personale di sviluppare malattie cardiovascolari e fare esami del sangue regolari per controllare i livelli di colesterolo, la pressione sanguigna e, se necessario, l’andamento del diabete.

Terapie farmacologiche e chirurgiche nell’aterosclerosi

L’aterosclerosi è una malattia progressiva, ma è possibile rallentare o fermare la sua progressione con il trattamento oltre che con un cambiamento concreto del proprio stile di vita. Il trattamento dipende dalla gravità della malattia e dai sintomi.

Tra i trattamenti farmacologici più utilizzati ci sono:

• farmaci per ridurre il colesterolo ad esempio statine o farmaci ipolipemizzanti, che aiutano a ridurre il livello di colesterolo LDL nel sangue;
• farmaci per la pressione sanguigna ad esempio ACE-inibitori, diuretici o beta-bloccanti, che possono tenere sotto controllo l’ipertensione arteriosa;
• farmaci anticoagulanti: la terapia antiaggregante piastrinica a base, ad esempio di aspirina, può ridurre l’incidenza e la gravità di trombi ed emboli;
• farmaci per il diabete come metformina, che può aiutare a controllare i livelli di glucosio nel sangue.

Infine, in alcuni casi, può essere necessario un intervento chirurgico per trattare l’aterosclerosi. L’intervento chirurgico può essere utilizzato per:

• aprire le arterie ostruite con angioplastica e stent. L’angioplastica è una procedura minimamente invasiva per cui viene inserito un catetere nell’arteria e un palloncino viene gonfiato per schiacciare la placca contro la parete dell’arteria ripristinando il flusso sanguigno. In alcuni casi, viene inserito uno stent, un piccolo tubo metallico a maglie, che aiuta a tenere aperta l’arteria. In alcuni casi, gli stent possono essere ricoperti di farmaci che limitano la ricrescita della placca;
• bypassare le arterie ostruite: il bypass aorto-coronarico è un intervento chirurgico per creare un nuovo percorso per il flusso sanguigno attorno alle arterie coronarie ostruite. Un innesto di vena o di arteria viene prelevato da un’altra parte del corpo (solitamente una vena della gamba o un’arteria toracica interna) e utilizzato per creare il bypass. Di solito il bypass è un’opzione per le persone con aterosclerosi grave o che hanno avuto un infarto.

1. Libby P, Buring JE, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):56. doi:10.1038/s41572-019-0106-z;
2. Falk E. Pathogenesis of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2006 Apr 18;47(8 Suppl):C7-12. doi: 10.1016/j.jacc.2005.09.068. PMID: 16631513;
3. Libby P. The changing landscape of atherosclerosis. Nature. 2021;592(7855):524-533. doi:10.1038/s41586-021-03392-8;
4. Istituto Superiore di Sanità, Progetto cuore – Arteriosclerosi.