Aneurisma cerebrale

Un aneurisma cerebrale, anche definito intracranico, è un vaso sanguigno associato al cervello dilatato in uno o più punti. L’aneurisma colpisce prevalentemente le arterie. Gli aneurismi che si formano nel cervello possono essere di tre diversi tipi.1 Vediamo la classificazione:

• aneurisma sacculare o a bacca. Si tratta della tipologia più diffusa di aneurisma cerebrale, e deve il suo nome al suo aspetto rotondeggiante che ricorda quello di una bacca che sporga da un ramo. L’aneurisma sacculare si forma soprattutto nelle arterie della base del cervello, o in uno dei loro rami secondari;
• aneurisma fusiforme. In questo caso la dilatazione dell’arteria coinvolge entrambi i lati, dando a questo aneurisma esattamente la forma di un fuso;
• aneurisma micotico. Si tratta di un aneurisma secondario ad un processo infettivo. Infatti, in questo caso, è l’infezione a rendere più fragili le pareti arteriose, favorendo la comparsa dell’aneurisma.

Altra importante classificazione dell’aneurisma cerebrale è quella relativa alle dimensioni.² Pertanto distinguiamo:

• aneurisma cerebrale di piccole dimensioni, inferiore agli 11 mm di diametro;
• aneurisma cerebrale di grandi dimensioni, tra gli 11 mm e i 25 mm di diametro;
• aneurisma cerebrale gigante, superiore ai 25 mm di diametro.

L’aneurisma cerebrale è un’anomalia vascolare che risulta per lo più asintomatica, soprattutto se parliamo di dilatazioni di piccole dimensioni che non siano a rischio di rottura.¹ La sintomatologia cambia se ci riferiamo ad un aneurisma di grandi dimensioni o ad un aneurisma cerebrale che si rompa. Vediamo i sintomi in entrambi i casi.

Sintomi aneurisma cerebrale non rotto

Un aneurisma cerebrale che si ingrossi rapidamente, pur senza rompersi, può premere contro i tessuti nervosi del cervello e dare i seguenti sintomi:

• dolore dietro o sopra gli occhi;
• pupilla di un occhio anormalmente dilatata;
• sensazione di intorpidimento o di debolezza;
• paralisi di metà del viso (emiparesi facciale);
• paralisi o perdita di forza del braccio o della gamba di un lato del corpo;
• vista alterata o doppia.

Sintomi aneurisma cerebrale rotto

La rottura di un aneurisma cerebrale è un evento grave, potenzialmente letale. I sintomi dell’emorragia determinata da un aneurisma rotto che devono spingere ad un immediato soccorso medico sono:

• mal di testa improvviso e fortissimo;
• visione doppia;
• palpebra cadente;
• nausea e/o vomito;
• collo e nuca rigidi;
• fotosensibilità;
• crisi epilettica;
• perdita di conoscenza;
• attacco cardiaco.

La rottura di un aneurisma cerebrale può, raramente, essere anticipata da piccole perdite di sangue nelle settimane o nei giorni precedenti. In questi casi un pronto intervento può scongiurare le conseguenze più gravi di un’emorragia cerebrale. Forti mal di testa possono essere sintomo di un sanguinamento “sentinella”, come viene denominato questo fenomeno.²

Non è possibile scoprire se abbiamo un aneurisma cerebrale in assenza di sintomi, a meno di un riscontro diagnostico casuale. Si stima che tra il 2 e il 10% della popolazione mondiale abbia almeno un aneurisma nel cervello, senza sospettarne la presenza.³ Tuttavia, in presenza dei sintomi neurologici gravi, compatibili con un quadro di aneurisma cerebrale a rischio di rottura, sanguinante o emorragico, è indispensabile recarsi al pronto soccorso.

L’aneurisma cerebrale, così come l’aneurisma aortico, è un problema vascolare multifattoriale, la cui eziopatogenesi non è ancora del tutto chiara. È noto, però, che, alla base di un aneurisma cerebrale, ci sia l’indebolimento e assottigliamento delle pareti delle arterie che, non riuscendo più a spingere il sangue contenendolo entro il proprio lume interno, finiscono per gonfiarsi nei punti più delicati dell’albero arterioso. Gli aneurismi possono essere congeniti, quindi presenti fin dalla nascita, oppure (più frequentemente) formarsi nel corso della vita a qualunque età tra i 30 e i 60 anni.² 

Esistono dei fattori di rischio noti che possono incidere nella formazione degli aneurismi cerebrali. Il primo fattore predisponente è proprio avere un aneurisma cerebrale, che aumenta del 20% il rischio di formarne altri.⁴  Vediamo insieme gli altri.^2,3 

Gli aneurismi cerebrali, specialmente i più comuni della tipologia sacculare o a bacca, sono in genere acquisiti e si sviluppano nel tempo. Tuttavia, possono essere favoriti da fattori di rischio ereditari tra cui:

• familiarità agli aneurismi. Se in famiglia uno o più membri hanno sofferto di aneurismi cerebrali cresce la probabilità di soffrirne a propria volta;
• sesso femminile: per ragioni non chiare gli aneurismi cerebrali colpiscono con più frequenza le donne;
• malattie del tessuto connettivo di origine genetica che indeboliscono i vasi sanguigni;
• sindrome del rene policistico, una malattia ereditaria che comporta la continua formazione di cisti sierose in entrambi i reni;
• malformazioni arterovenose cerebrali (MAV).

Trattandosi di un disturbo multifattoriale, l’aneurisma cerebrale non ha un’unica causa e un unico fattore di rischio. Molte sono le condizioni ambientali, i fattori esterni e lo stile di vita che incidono nello sviluppo delle malattie cerebrovascolari e nella formazione degli aneurismi, specialmente quando vi sia una predisposizione genetica. Vediamo dunque una lista dei fattori di rischio acquisiti di cui tenere conto:

• ipertensione non curata;
• tabagismo;
• ipercolesterolemia: comporta il restringimento delle arterie cerebrali a causa delle placche di colesterolo che si formano internamente, favorendo lo sviluppo di aneurismi fusiformi;
• abuso di sostanze stupefacenti come cocaina e anfetamine, che possono causare la formazione di aneurismi micotici;
• traumi cranici;
• tumori cerebrali;
• infezioni alle arterie cerebrali.

Come anticipato, aneurismi cerebrali di piccole dimensioni sono per lo più asintomatici, e la diagnosi può arrivare accidentalmente. In caso di sintomi sospetti, o di familiarità a questo problema vascolare, è possibile sottoporsi a test di screening e/o esami più o meno invasivi per la diagnosi di aneurisma cerebrale.

Esami di screening

Quando più di un membro in una famiglia riceve una diagnosi di aneurisma cerebrale si parla di aneurisma familiare. Attenzione: quando si parla di “famiglia”, si intende il nucleo familiare ristretto: genitori, fratelli, nonni. Come abbiamo visto proprio la familiarità rappresenta un importante fattore di rischio ereditario e, per tale ragione, è caldamente consigliato ai congiunti più prossimi di sottoporsi regolarmente a test di imaging per lo screening dell’aneurisma cerebrale.

Gli esami indicati per questo tipo di indagine/studio del sistema vascolare del cervello sono l’angio-RM (risonanza magnetica) e l’angio TAC (tomografia assiale computerizzata), entrambi non invasivi. I test di screening per la diagnosi precoce dell’aneurisma cerebrale sono altresì consigliati in presenza di altri fattori di rischio ereditari.^1,5 

Esami diagnostici

Gli esami e i test per la diagnosi di un aneurisma cerebrale sono diversi, e si dividono in invasivi e non invasivi, da effettuare a seconda che l’aneurisma sia rotto o integro.^1,2,4 Vediamoli tutti:

• angio TC, un esame non invasivo che consente di “scattare” immagini dettagliate dei vasi sanguigni del cervello e, usando un mezzo di contrasto, di osservare il flusso sanguigno rilevando la presenza di aneurismi;
• analisi del fluido cerebrospinale (puntura lombare). Questo esame invasivo viene usato soprattutto per la diagnosi di un tipo di emorragia da rottura di aneurisma cerebrale. In questo caso il sangue si riversa nel fluido cerebrospinale ed è per questo rilevabile;
• angio MR, esame di imaging non invasivo che usa le onde radio per ricavare immagini dettagliate e tridimensionali del cervello e dei suoi vasi. Questo esame consente pertanto di individuare un aneurisma non rotto e di misurarne le dimensioni e la classificazione;
• angiografia cerebrale, un esame radiologico invasivo, effettuato con l’ausilio di un sottile catetere che dalle arterie inguinali viene guidato fino alle arterie cerebrali quando vi sia il sospetto di un aneurisma rotto. Un mezzo di contrasto iniettato per via endovenosa in combinazione con la tecnica a raggi X consente di visualizzare il punto in cui si sta verificando il sanguinamento ed, eventualmente, di bloccarlo.

Il trattamento terapeutico di un aneurisma cerebrale dipende da diversi fattori quali la sua eventuale rottura, la localizzazione, le dimensioni e la forma dell’aneurisma non rotto o a rischio rottura, nonché dai sintomi e dalle condizioni generali di salute del paziente. Vediamo i diversi percorsi di cura disponibili.

Intervento chirurgico

Un intervento di neurochirurgia intracranico “a cielo aperto” è il trattamento raccomandato per un intervento d’emergenza in caso di aneurisma cerebrale rotto o di sanguinamento che possa evolvere in una copiosa emorragia. In questi casi alla base dell’aneurisma viene fissata una clip che lo chiuda in modo da bloccare il versamento di sangue. Questo tipo di operazione prevede l’anestesia generale.

Tecniche di microchirurgia mininvasiva (trattamento endovascolare) sono poi l’embolizzazione con spirali di platino e il trattamento con flow diversion. Entrambe queste nuove tecniche prevedono l’uso di un catetere flessibile che viene introdotto in una grossa arteria inguinale per poter risalire fino al cervello e arrivare al punto dove è situato l’aneurisma. Nel caso della prima tecnica, attraverso il flusso ematico vengono inviate delle spirali di platino verso l’aneurisma, allo scopo di chiuderlo e ridurre la pressione del sangue. Nella seconda tecnica mininvasiva, invece, viene inserito uno stent nell’arteria soggetta ad aneurisma, ovvero un tubicino metallico espandibile usato anche nell’angioplastica delle arterie coronariche. Il trattamento con flow diversion viene preferito per il trattamento di aneurismi giganti o quando il problema non possa essere risolto con le altre tecniche chirurgiche.^2,4

Osservazione attiva

Si definisce osservazione attiva un regolare monitoraggio, con test di screening annuali, in caso di aneurismi di piccole dimensioni asintomatici. In questo modo è possibile osservarne l’evoluzione nel tempo e intervenire con tempestività qualora l’aneurisma aumentasse di dimensioni diventando pericoloso.

Altre terapie

Trattamenti terapeutici sintomatici o preventivi utili in caso di diagnosi di aneurisma, o accessori in un percorso di cura, possono includere:

• assunzione di anticonvulsivanti;
• assunzione di calcio antagonisti per prevenire vasospasmi (restringimento dell’arteria cerebrale dove c’è l’aneurisma, condizione che può portare a ictus ischemici);
• inserimento di uno shunt (valvola) di drenaggio nel cervello in caso di idrocefalo;
• terapia riabilitativa per il recupero delle funzioni neurologiche danneggiate dalla presenza o dalla rottura di un aneurisma cerebrale.²

Stile di vita e rimedi pratici

In caso di diagnosi di aneurisma concomitante con altre condizioni patologiche del sistema vascolare, o di familiarità agli aneurismi, le regole generali per prevenire la formazione di nuovi aneurismi o la rottura di quelli presenti, comprendono:

• smettere di fumare;
• abbassare la pressione se si tende all’ipertensione anche con una dieta salutare iposodica e l’esercizio fisico;
• evitare sostanze stupefacenti di qualunque tipo.¹

Aneurismi sintomatici di grandi dimensioni o a rapida crescita, così come aneurismi rotti o sanguinanti possono portare a serie complicanze soprattutto di tipo neurologico.² Vediamole:

• sanguinamenti ricorrenti: una volta che un aneurisma abbia cominciato a perdere sangue anche sotto forma di sgocciolamento, può riprendere o continuare a sanguinare più copiosamente se non trattato e portare a danni cerebrali severi o persino causare un decesso;
• squilibrio nei livelli di sodio nel sangue, una condizione molto pericolosa che può portare ad un rigonfiamento delle cellule cerebrali;
• idrocefalo, aumento di fluidi nel cervello con conseguente, e grave, rialzo della pressione intracranica per lo più causato da emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma,
• vasospasmo: anche in questo caso si tratta della possibile conseguenza di un’emorragia subaracnoidea successiva alla rottura di un aneurisma. Si verifica quando il flusso di sangue arterioso viene bloccato, danneggiando le funzioni dell’area del cervello che rimane senza nutrimento;
• crisi epilettiche.

Conseguenze a lungo termine per chi sopravvive ad un aneurisma cerebrale sono poi di altra natura e coinvolgono la sfera cognitiva, comportamentale, psicologica.⁶ Ad esempio, chi sia stato colpito da emorragia cerebrale da rottura di un aneurisma, e sia quindi reduce da trattamenti e/o chirurgia salvavita, potrebbe sperimentare nei mesi a seguire:

• disabilità funzionali, cognitive o motorie relative alle aree del cervello danneggiate dalla rottura dell’aneurisma;
• confusione mentale;
• disturbi del sonno;
• alterazione o perdita dell’appetito (inappetenza);
• modifiche nella propria vita di relazione e nella capacità di interagire con gli altri;
• calo dell’autostima;
• depressione;
• incapacità di controllare le proprie emozioni;
• rabbia e/o aggressività;
• perdita di interesse per ciò che prima veniva ritenuto importante;
• senso di colpa.

La prognosi è ottima per chi riceva, anche fortuitamente, la diagnosi di aneurisma cerebrale di piccole dimensioni o comunque non rotto, specialmente se asintomatico, che possa essere monitorato nel tempo con una sorveglianza attiva. Le previsioni peggiorano in caso di aneurismi che si rompano causando un’emorragia cerebrale o che debbano essere trattati con tecniche neurochirurgiche più o meno invasive. In generale, i fattori che incidono sulle probabilità di sopravvivenza sono:

• età e condizioni di salute generali;
• preesistenti patologie neurologiche o vascolari;
• la posizione dell’aneurisma;
• la quantità di sangue rilasciata nel cervello;
• la rapidità dei soccorsi e degli interventi terapeutici;
• la risposta ai trattamenti.

Dal punto di vista percentuale, nel mondo, il 25% circa delle persone che subiscono la rottura di un aneurisma cerebrale muore entro le 24 ore, e il 50% nei tre mesi successivi, per le complicanze. Infine, il 66% di chi sopravvive, sperimenta danni cerebrali permanenti.⁷

1. Mayo Clinic Brain aneurysm (Ultimo accesso 26-03-2023)
2. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Cerebral Aneurysm (Ultimo accesso 26-03-2023)
3. F. Caranci, F. Briganti, L. Cirillo, M. Leonardi, M. Muto, Epidemiology genetics of intracranial aneurysms, European Journal of Radiology, Volume 82, Issue 10, 2013, Pages 1598-1605, ISSN 0720-048X, doi.org/10.1016/j.ejrad.2012.12.026.
4. American Stroke Association What you should know about cerebral aneurysm (Ultimo accesso 26-03-2023)
5. Brain Aneurysm Foundation Diagnosis and Screening (Ultimo accesso 23-03-2023)
6. Brain Aneurysm Foundation Brain aneurysm survivor: getting to know and accept the new you (Ultimo accesso 26-03-2023)
7. Cleveland Clinic Brain Aneurysm (Ultimo accesso 26-03-2023)