Insufficienza respiratoria

L’insufficienza respiratoria corrisponde all’incapacità del sistema respiratorio di assicurare un’adeguata ossigenazione del sangue e/o di assicurare un efficiente eliminazione dell’anidride carbonica. L’ossigeno (O₂) è un gas essenziale per le reazioni metaboliche che avvengono nelle cellule, mentre l’anidride carbonica (CO₂) è un prodotto di scarto di tali reazioni. Gli scambi gassosi che riforniscono l’organismo di ossigeno e lo liberano dall’anidride carbonica avvengono nei polmoni, a livello degli alveoli polmonari, piccole sacche che si trovano alla fine dell’albero respiratorio formato da bronchi e bronchioli: gli alveoli sono in intimo contatto con i capillari sanguigni in cui entrano o escono i gas.

La concentrazione di un gas in una miscela di gas è espressa come pressione parziale, ossia la pressione che il gas avrebbe se occupasse da solo tutto il volume a disposizione della miscela a una certa temperatura; la pressione viene misurata in millimetri di mercurio (mm Hg). La concentrazione dei gas nel sangue è perciò indicata come pressione parziale di ossigeno (PaO₂) e pressione parziale di anidride carbonica (PaCO₂), dove la “a” indica il fatto che ci si riferisce alla concentrazione nel sangue arterioso. I valori normali di PaO₂ sono compresi tra 80 e 100 mm Hg e dipendono dall’età, mentre i valori normali di PaCO₂ sono compresi tra 35 e 45 mm Hg e non dipendono dall’età. La condizione in cui i valori di PaO₂ sono ridotti è detta ipossiemia, quella in cui sono i valori di PaCO₂ sono aumentati è detta ipercapnia.

L’insufficienza respiratoria può dipendere da molte cause, tra cui patologie che impediscono ai polmoni di espandersi normalmente (malattie croniche restrittive, tra cui alcune malattie neuromuscolari come la sclerosi laterale amiotrofica) o il passaggio dell’aria nelle vie respiratorie (malattie croniche ostruttive), la presenza di fluidi nei polmoni e condizioni che bloccano i centri del respiro presenti nel cervello (per esempio un’overdose da oppiacei).

L’insufficienza respiratoria acuta compare in modo repentino ed è potenzialmente reversibile una volta che l’evento acuto che l’ha causata si è risolto. Tra le malattie che si associano a insufficienza respiratoria acuta ci sono la polmonite, l’embolia polmonare, lo pneumotorace (la presenza di aria tre le due membrane, le pleure, che rivestono il polmone) e l’edema polmonare acuto (l’accumulo di liquido negli alveoli polmonari). A seconda dell’alterazione dello scambio gassoso, l’IRA può essere ipossiemica (c’è poco ossigeno) o ipossiemica-ipercapnica (c’è poco ossigeno e troppa anidride carbonica; questo si riflette anche sul pH del sangue che diminuisce, si parla allora di acidosi respiratoria). La distinzione tra insufficienza ipossiemica e ipossiemica-ipercapnica è utile al medico per scegliere il trattamento più efficace.

L’insufficienza respiratoria cronica (IRC) insorge lentamente, in modo progressivo, e spesso è irreversibile. Anche in questo caso si distingue l’IRC ipossiemica da quella ipossiemica-ipercapnica (nel caso dell’IRC ipossiemica-ipercapnica però non c’è acidosi respiratoria). Tra le patologie che si associano a insufficienza respiratoria cronica ci sono la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’enfisema polmonare, la fibrosi cistica e la fibrosi polmonare. Nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si possono verificare degli episodi di peggioramento, per esempio in seguito a un’infezione delle vie respiratorie, in cui il quadro clinico è quello dell’insufficienza acuta (insufficienza respiratoria cronica riacutizzata o acuta su cronica).

La carenza di ossigeno nel sangue si manifesta con varie sintomatologie, che possono variare di intensità e durata, come:

• difficoltà a respirare (dispnea);
• cianosi (colorito bluastro della pelle);
• tachicardia (battito accelerato del cuore);
• ipertensione arteriosa (aumento della pressione sanguigna nelle arterie).
• astenia (stanchezza costante);
• sonnolenza;
• apatia;
• difficoltà di concentrazione;
• alterazioni psichiche.

Il paziente può avere difficoltà a coordinare i movimenti e avere un comportamento alterato (aggressività, stato di agitazione o stato confusionale). Nell’insufficienza respiratoria cronica la dispnea, solitamente assente quando il paziente è a riposo, si manifesta sotto sforzo.

L’accumulo di anidride carbonica induce tachipnea (aumento della frequenza respiratoria), disorientamento, confusione, mal di testa, tremori, sonnolenza e nei casi più gravi porta al coma.

L’esame diagnostico che permette di riscontrare una ridotta ossigenazione del sangue, l’accumulo di anidride carbonica e il pH del sangue è l’emogasanalisi. La pulsossimetria, che fornisce una misura indiretta dei livelli di ossigeno, può essere utile come primo riscontro di una condizione di carenza di ossigeno. La diagnosi delle malattie che causano insufficienza respiratoria si basa sulla valutazione medica e sull’esecuzione di alcuni accertamenti, tra cui emocromo, esami ematochimici, diagnostica per immagini (radiografia, tomografia computerizzata e/o risonanza magnetica del torace), prove di funzionalità respiratoria (spirometria, pletismografia), elettrocardiogramma ed ecocardiogramma.

Il trattamento standard per l’insufficienza respiratoria acuta o cronica è la somministrazione di una supplementazione di ossigeno: l’ossigenoterapia. In alcuni casi può essere necessaria anche la ventilazione meccanica, in cui si utilizza un’apparecchiatura (ventilatore meccanico) per sostenere, in parte o completamente, l’attività respiratoria del paziente. L’ossigenoterapia non guarisce il paziente dalle malattie che provocano l’insufficienza respiratoria, ma aiuta a fare fronte al deficit di ossigeno causato da tali malattie, alleviando i sintomi e agendo da salvavita in caso di emergenza.

• Lamba TS, Sharara RS, et al. Pathophysiology and Classification of Respiratory Failure. Critical Care Nursing Quarterly. 2016;39(2):85-93. doi:10.1097/cnq.0000000000000102;
• Ministero della Salute.