Pneumotorace

La cavità pleurica, detta anche cavo pleurico o spazio pleurico, è lo spazio compreso tra le pleure, le due membrane ­ sovrapposte – viscerale e parietale – che rivestono i polmoni. Normalmente questo spazio non contiene aria, ma solo una piccola quantità di liquido, detto liquido pleurico, che agevola lo scorrimento delle pleure una sull’altra per assecondare i movimenti dei polmoni durante l’inspirazione e l’espirazione.

All’interno della cavità pleurica la pressione è più bassa della pressione atmosferica, e ciò fa sì che il polmone resti disteso e possa svolgere la sua funzione. Se nella cavità pleurica entra aria, la pressione endopleurica tende ad equilibrarsi con quella atmosferica e il polmone “si sgonfia”, o più correttamente, collassa. Se l’aria si accumula, si ha il collasso completo del polmone che va a comprimere l’altro polmone, la vena cava e il cuore: questa condizione, detta pneumotorace iperteso, è una grave emergenza medica che va risolta tempestivamente perché può portare alla morte.

In base alla causa lo pneumotorace viene classificato in:

• spontaneo;
• traumatico, che emerge in conseguenza di ferite penetranti o di traumi al torace;
• iatrogeno, che viene provocato da procedure mediche diagnostiche o terapeutiche, come la biopsia polmonare, la toracentesi, il posizionamento di cateteri venosi centrali e la ventilazione meccanica.

Lo pneumotorace spontaneo viene inoltre distinto in:

• primitivo, quando non ci sono patologie polmonari evidenti;
• secondario, quando rappresenta una complicanza di una patologia preesistente.

Pneumotorace spontaneo primitivo

Lo pneumotorace spontaneo primitivo è più frequente nel sesso maschile che nel sesso femminile. Tipicamente si presenta in ragazzi e giovani uomini magri e di alta statura, con un’età compresa tra 10 e 30 anni, e solo raramente il paziente ha più di 40 anni. Il fumo di sigaretta è un importante fattore di rischio: rispetto a un non fumatore, un fumatore ha un rischio venti volte più alto di andare incontro a pneumotorace; il rischio è tanto più alto quanto più si fuma.

Lo pneumotorace spontaneo primitivo è dovuto alla rottura di piccole bolle d’aria, chiamate bullae o blebs, presenti nell’apice, la parte superiore del polmone. I meccanismi con cui queste bolle si formano e si rompono non sono del tutto chiari. Variazioni nella pressione atmosferica, come quelle a cui sono esposti i piloti o i subacquei, possono agire da fattori precipitanti, ma in moltissimi casi lo pneumotorace spontaneo si verifica in condizioni di riposo o durante le normali attività di ogni giorno. Lo pneumotorace spontaneo primitivo ha la tendenza a ripresentarsi, e ciò avviene più frequentemente nei primi sei mesi dall’episodio, mentre avviene più raramente dopo due anni. La presenza di blebs visibili all’esame radiologico aumenta il rischio di recidiva.

Pneumotorace spontaneo secondario

Lo pneumotorace spontaneo secondario è più comune in età avanzata, con un picco attorno a 60-65 anni. Si presenta con sintomi più gravi ed ha una mortalità più alta rispetto allo pneumotorace spontaneo primitivo, dato che insorge in un paziente che ha già problemi ai polmoni. Anche in questo caso si ha una tendenza alla recidiva. Lo pneumotorace catameniale, infine, è una rara forma di pneumotorace spontaneo ricorrente che colpisce le donne in età fertile che soffrono di endometriosi, ed insorge nelle prime 72 ore dall’inizio delle mestruazioni.

Le patologie che possono essere complicate dallo pneumotorace includono:

• broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
• enfisema bolloso (una forma di enfisema polmonare caratterizzata dalla formazione di bolle d’aria);
• fibrosi cistica;
• asma bronchiale;
• polmonite, specie quella da Pneumocystis carinii nei soggetti con infezione da HIV;
• sarcoidosi;
• fibrosi polmonare idiopatica;
• sclerosi tuberosa;
• artrite reumatoide;
• sclerodermia;
• sindrome di Marfan;
• tumore al polmone;
• metastasi polmonari da sarcoma.

Il sintomo più evidente dello pneumotorace è un dolore improvviso localizzato nella regione apicale o scapolare del torace, dal lato del polmone coinvolto. La dispnea, ossia la difficoltà a respirare, è presente a vari livelli di gravità: solitamente è lieve nello pneumotorace spontaneo primitivo perché un soggetto giovane e sano ha una grande riserva respiratoria, mentre è intensa nello pneumotorace iperteso ed è il sintomo principale nello pneumotorace spontaneo secondario. La tosse è un altro sintomo comune, sempre presente nello pneumotorace iperteso. Questi sintomi tendono a scomparire nell’arco di 24 ore anche se lo pneumotorace non si è risolto.

Quando la difficoltà respiratoria è importante compare cianosi, cioè la pelle e le labbra assumono un colore bluastro. Nello pneumotorace iperteso il paziente manifesta sintomi legati alla sofferenza cardiovascolare: tachicardia, ipotensione, scompenso cardiaco e aritmie potenzialmente fatali.

La diagnosi si basa sull’esame obiettivo, in cui il medico ausculta polmoni e cuore, ed è confermata dalla radiografia del torace. Solitamente non è necessario eseguire una tomografia computerizzata, utile invece per la ricerca delle blebs. L’emogasanalisi permette di rilevare una ridotta quantità di ossigeno (ipossiemia) e una maggiore concentrazione di anidride carbonica (ipercapnia) nel sangue.

A conferma della diagnosi, o anche come forma di prima osservazione, possono essere utilizzate tecniche quali la videotoracoscopia o la biopsia polmonare..

In caso di pneumotorace lieve è possibile attendere il riassorbimento spontaneo dell’aria, semplicemente tenendo monitorata la situazione. Invece, quando lo pneumotorace è di maggiore entità o se il paziente presenta dispnea, è necessario eliminare l’aria presente nella cavità pleurica, e ciò viene fatto mediante toracocentesi o drenaggio toracico.

Per trattare uno pneumotorace persistente o per prevenirne la recidiva, in alcuni casi specifici si interviene con la chirurgia, mediante toracotomia, o, quando possibile, VATS (Vide-Assisted Thoracic Surgery, un approccio mini-invasivo), usando varie tecniche (p. es. bullectomia e pleurodesi).

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